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警惕老年患者的急性事件
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老年人群是社区医生应该给予特别关注的重点之一。老年人中，多数患有不同程度的疾病，完全没有疾病或病痛的人比较少见。
有病能迅速治愈当然最好。但当今常见的一些慢性非传染疾病，如心、脑血管病、糖尿病、肿瘤等，一旦发生，往往很难完全治愈。特别是动脉硬化，本身就是一种随年龄而逐渐发生和进展的变化，不同人之间虽可能存在程度上的差异，但老年人多半不能完全避免。
对这些患者，医生们非常重要的任务，是千方百计使他们的慢性病病情保持稳定，争取好转。这也就是对疾病进行有效的二级预防和三级预防。这种预防决不是消极的，而是一种综合而顽强的“步步为营，层层设防”。
例如：已有高血压，如何防止发生高血压危象和脑血管意外，已发生了脑血管疾病，如何积极促进康复和防止再发；已有冠心病，如何防止发生心肌梗死，已有心肌梗死，如何减少心梗范围，防止再梗死；已有糖尿病，在坚持合理治疗基础上，如何防止各种并发症；对已有骨质疏松者，如何防止发生骨折；对持续性心房纤颤的患者，如何防止突发血栓栓塞性病变等等。慢性病患者，如果没有发生这些并发症，多数能生活得基本正常。但是，如果发生了某一种急性并发症，就可对健康构成严重的威胁。
因此可以说，管理好老年慢性病患者是社区全科医生的经常性任务。而防止各种急性事件的发生，又是高质量完成这个任务的重要环节。
对这些急性事件或并发症，不但医生必须时时警惕，而且应该作为对患者及其家属的经常性健康教育内容。因为，在慢性病基础上，这些事件可能随时发生。因为病变基础早已潜在形成，诱因多种多样，事件突然爆发。处理不当，对病情的预后影响极大。
急性事件举例
1.不适当的比赛
一位离休老人，在参加本单位组织的老干部短跑比赛后发作心梗，送入医院，经过奋力抢救，度过了危机，其后一直受到小心翼翼的医疗护理，但一个星期后心梗范围再次扩大，抢救无效而死亡。
有些老年人在心理上还“童心未泯”。比如参加某些竞技性活动时，往往争强好胜，计较输赢，弄不好就会引起心绞痛、脑出血或者骨折等意外。尤其是像短跑、举重等需要“爆发力”的运动竞赛，对老年人一般讲是不很适合的；即使像下棋、麻将等场合的输赢得失，也可成为发病诱因；有些心脏病严重的老年人，甚至还不宜于观看激烈的重大比赛，以免引起情绪激动，发生意外。
适合老年人的运动，主要是轻、中度的，基本上不包括竞技性的比赛。其活动量应根据病情和以往的锻炼基础等，并在活动过程中学会自我监测，找到适合自己实际情况的、积极而又安全可靠的方案。
2.持续劳累
有两位老年人，老两口都是离休干部。一次，老家晚辈儿孙前来拜见。平日老人家生活简单，晚辈来了他们很高兴，热情接待，张罗了几天。晚辈走后，二老都生病住院，其中一位死亡，令人十分惋惜。
老年人常常存在着不同的危险触发点。而他们和年轻人相比，对某些具有报警性质的症状感觉不大明显；特别是在兴奋状态下，疾病症状常被掩盖，也可能出现“延迟反应”的情况。即可能在已经出现危险时，并无自觉不适，过一段时间（甚至若干天后）症状才开始显露。所以容易在客观上已存在严重异常时，仍“自我感觉良好”。 比如说，老人和年轻人一起郊游，大家兴致都很高，回来时，有的年轻人说累了，而老人心想：我倒不觉得多么累呢？可是第二天，年轻人全没事儿了，老人这才感到腰酸腿痛。在紧张工作时，老人可以照样生龙活虎，甚至夜以继日地干一阵子。特别是在强烈的责任感支配下，他们竟可能不出现任何病症。但任务完成后，问题就逐渐显露。
3.爆发力和动作快
一位老先生对家里冰箱放的位置不满意，几次向孩子提出要稍微挪一下，孩子因工作忙，没有马上照办。老人自觉身体还好，便趁无人在家时，自己动手搬动冰箱，虽然只是一点点挪动，但费劲不小，结果发生了急性心肌梗死。
类似的例子：一位80岁老人晚间上床准备睡觉时，发现床头的窗帘没拉好，迅速站起想拉窗帘，由于体位性低血压，摔倒，头撞到暖气片，引起颅内出血。
衰老是一个逐渐发展的过程，使人难以察觉。有些年轻时认为普通的劳动，对老年人来说，即可导致严重后果。常有老年人因无明显疾病，就难以意识到随年龄增长，发生潜在危险的可能性逐渐增加。
4.用药不当
有一位80多岁的老人，因为患有慢性心房纤颤，长期以来，每天服用半片地高辛，控制得很好。有一天，他到医院检查，医生认为他心率偏快，给他加了半片阿替洛尔，心率好了，就建议每天2次，每次1/4片。这个剂量真的很小，但是过了3天以后，老人家觉得头晕，到医院一查，心跳很慢，有连续几秒钟停搏，于是赶紧收进病房治疗。
这是医生处理不当引起的问题。他所用药物剂量虽然已经很小，但没有充分考虑到，随着年龄增长，老年人对药物的耐受能力减退，通常剂量也可能引起中毒。
平日用药过多也是一个问题。通常，老年人到医院看病很费劲，体弱多病的得有人清早先来挂号，然后再有人陪来医院。因此，来一次医院索性就挂几个科的号。各科医生根据自己那个科的病情，开了三四种药，几个科看下来，病人就取回一大兜子药，每顿饭后都服用一大把。自己也不知道这些药是否都有必要，药与药之间是否会互相“打架”。此外，因为去医院看一趟病不容易，病情有了改变时，如何调整药量，自己也不知怎么办。 药物相互作用所致不良反应，是一个值得重视的问题。
还有一些缺乏知识的人，不了解自己所用药物的性质，可能导致不良后果。有一位老太太，因为患有慢性心力衰竭，长期用洋地黄类的药品，情况还算平稳。有一天，突然发生了严重的心律失常，被送到医院。细问病史才知道，她在一天之内先后服了7片地高辛，是洋地黄中毒。原来，她每次在心衰加重的时候都觉得憋喘，服用了医生给她开的地高辛就慢慢好了，所以，她以为那是“平喘药”。这一次，因为感冒、喘息性支气管炎，觉得气喘、胸口发闷，就自己服用地高辛，吃了一片不见好，又加一片，就这样连续吃了7片，出现严重的洋地黄中毒，差点送了命。
5.听信错误信息
一个人生了病，他的家属、亲戚、朋友、邻居来看望，常常会为病人出这样或那样的主意。毫无疑问，这些都反映了大家对病人的关心，而且有些也可能是对的。但由于医疗保健知识不足，有时也难免出错，帮了倒忙。
有一位72岁的妇女，曾多次因快速性心房纤颤引起心力衰竭。由于转复心律后不能维持，医生建议她长期服用小剂量的地高辛。从这以后，她的病情一直很平稳。有一天，她在公园打太极拳，见了她的那些老姐妹，有人对她说：“地高辛可是有毒啊！长期服用多危险呀。”她心里直害怕，回去就自己决定把药停了。一个多月后，她就又发生了严重心衰，住进了医院抢救。
听信广告也可能引发严重后果。有一位65岁的高血压病人，原来服药控制的很好。有一天，儿子对他说；“电视购物节目中介绍一种降压鞋，效果特别好。”他一问价钱，觉得太贵，不愿买。过两天，儿子买了一双送他。穿了几天，觉得不错，就把药停掉了。一个星期后，病人感觉头昏脑胀、脖子发僵。一量血压，180/110，高了。他这才知道，当时血压不高是因为“药劲”还没过去，并非“降压鞋”的“神效”。
这类事，近几年可真不少见。有儿子、姑娘从国外买回来孝敬父母的“保健药”，也有亲属当礼品送来的现代化“护身符”，也有不少是根据大众传媒介绍的保健品、治疗仪……形形色色，各式各样，不胜枚举。面对江湖医生和不法商人的伪劣药品、保健品，老年人也是最易受骗上当的人群。
6.临床表现不典型
85岁男性糖尿病患者，平日用口服降糖药，病情控制良好。忽有一日，患者恶心、呕吐，呼吸深快。急查尿发现酮体阳性，血糖450毫克/分升，诊断为酮症酸中毒。
经详细询问患者及家属，饮食及药物如常，无违反医嘱情况。生活规律，也无情绪激动等因素。总之，未发现通常导致酮症的诱因。常规心电图发现心前导联V2-5的ST段呈拱型抬高，并有病理Q波。表明患者发生了急性前壁心肌梗死，酮症是表面现象。
老年患者发生急性情况时，病史不典型，症状不明显，甚至无特异症状者较多见。不少文献报道，老年无痛性心梗比年轻者多，而老年糖尿病患者发生心梗时，无痛者更多见。
一位有持续性房颤的85岁妇女，诉突发右腿剧烈疼痛，行走困难。医生当然心想：很可能是心房内血栓脱落，导致下肢动脉堵塞。但仔细检查才发现竟是股骨颈骨折。追问病史，老太太坚决否认曾摔倒。后来回忆，在家活动时，似乎有右髋部撞到桌子角的情况。原来老人家有重度骨质疏松，轻微碰撞居然就引起了骨折。
原本可以生活基本自理的人，因股骨颈骨折而卧床，引起情绪不佳，睡眠障碍，食欲减退，消化不良，腹胀，大便不通畅，痰不易咯出，呼吸道感染-吸入性肺炎，泌尿系感染，下肢深静脉血栓形成等，从此一蹶不振。
7.呛咳的后果
84岁男性，平日进食、饮水甚至咽唾沫时都曾引起呛咳，未予重视。有一次在其后发烧，咳嗽，呼吸困难，胸透证实为吸入性肺炎。
88岁男性，进食时与人谈笑，突发呼吸困难，紫绀，窒息，抢救无效死亡。尸检证实为食物堵塞气道。
老年人神经反射及协调功能不佳，动作不灵活，反应不及时，容易跌倒。吞咽不反射不灵，进食和饮水都容易引起呛咳，导致吸入性肺炎，甚至哽噎。应提醒注意精神集中，小量分次吞咽。
8.不明显诱因
79岁男性，某日晚间觉视物不清，蒙住右眼后，左眼前一片漆黑，视力完全丧失，急送医院。眼科急诊证实左侧眼动脉堵塞，紧急处理无改善，当即由神经外科经股动脉插管，至左眼动脉起始部做rtPA局部溶栓治疗，于发病4.5小时后视力基本恢复。
这是一个典型的突发事件。究其诱因，可能与患者当日在电脑前工作过久有关。本病治疗特别需要抓紧时间，一般在6小时（时间窗）内抢救可以有效，就医若再延迟，溶栓效果即将明显降低。本例治疗效果满意，除各科医生的积极抢救外，患者及时察觉，立即就医，也起了非常重要的作用。如果患者不了解其紧迫性，拖到次日再去门诊挂号，很可能复明无望。从这个角度，也足以说明平日健康教育，让人们掌握一定知识的重要性。
急性心肌梗死是与之类似的情况。再如：急性青光眼、各部位血栓栓塞性并发症等，也非同小可。前者可因情绪激动等原因急性发作，如不能紧急处理，数小时即可致盲；后者多数原有心房纤颤，诱发因素可不明显，无论栓塞发生于脑动脉、肢体动脉或肠系膜动脉，均不可忽视，及时发现，紧急处理，非常必要。
医生的对策
以上所列，相对于临床可能出现的复杂情况，仅能说是一些提示。
“病来如山倒”这句话，特别适合形容老年人的急性事件。“山倒”虽是突然发生，其实是长期岩石风化、植被破坏的结果。老年人由于机体的退行性改变，即使没有发现明显疾病的，也潜伏着某种危机，稍有风吹草动问题就会暴露出来。
对那些人，医生应强调：健康的老年人也是老年人，他们身体的实际情况也与年轻人不完全一样。过分“自我感觉良好”有时反而容易出事。
老年人生活中存在的危险环节是多方面的。如饮食，除注意适量，勿过饱；工作中，注意劳逸结合，避免过劳；体力活动，避免过度，避免危险动作；情绪，保持平静，喜怒哀乐都要节制；亲朋交往，也要平淡对待，量力而行，等等。实际情况更加复杂，例如自然环境方面，气象的因素，包括气温、湿度、风力的急剧变化，都可能使病情波动恶化；社会环境方面，各种政治、经济上的重大事件，都可能对人的情绪产生影响，成为致病诱因。总之，不单是医生自己，而且应该嘱咐病人和家属，随时做到全方位的防范，不能有丝毫疏忽。
这些复杂情况，对医生的工作水平也是一个严峻考验。根本的措施是管好慢性病，警惕急性病。对急性事件，应该：提高警惕，防微杜渐，及时察觉，紧急处理。有时必须 “争分夺秒”，抓紧时机。因为，在疾病防治问题上，普遍的规律是：处理越早，效果越好，经济上和技术上花费也越少。这就是说，晚治不如早治，早治不如预防。
对于各种急性事件，社区医生要能够及时察觉，做出初步诊断，鉴别其轻重缓急。有些比较复杂、严重的急性事件，社区难以处理，应在初步急救后，抓紧时机，及早转诊，以免耽误。
关于及时察觉，可分两方面讲。
一是关注危险迹象/苗头。比如： 亲人伤亡（特别是猝死和事故），引起悲伤着急；人际纠纷（邻里矛盾、诉讼），引起生气；搬迁、装修，持续劳累；重大财产损失，如被盗、被骗、炒股损失；长途旅行，劳累、环境改变；喜庆、宴会，饱餐、过度兴奋；久别亲人相见，激动；极端气象，寒冷、酷热、大风……身体不适应。
另一方面是注意“警报”症状。例如：头痛、恶心，警惕血压增高、高血压急症；安静频发胸闷憋气——急性冠脉综合征、心梗；头晕、走路不稳——椎基底动脉供血不足；腹痛、恶心、吐，无腹泻——急腹症；一侧肢体无力——脑血管病；咳喘发烧——呼吸道感染、肺炎；神志不清——糖尿病昏迷、脑卒中、严重感染……等等。
关于预防，除一般性健康教育外，社区医生还可以针对患者提出的一些疑难问题，给予具体指导。某社区有一位80多岁老专家，准备去外地看望多年不见的老同学，自觉把握不大，来找医生咨询。为了防止由于心情激动对健康的不良影响，医生建议他由女儿陪同前往，并与同学说好不住他家中，住在旅馆；饮食如平日，避免大吃大喝；每天见面聊天2～3小时即各自休息；如一同外出旅游，一般限半天，防止过劳。按照这个安排，结果是大家满意，健康快乐而归，老人对医生非常感谢。
由此可见，情况虽然复杂，任务虽然艰巨，但社区医生是可以发挥重要作用的。总之，管理好慢性病，就是防止发生急性病变和急性并发症的重要环节。及时正确地察觉和处理急性事件，又是使原有慢性病保持稳定的关键。认真对待慢性病，让机体状态保持良好，对急性传染病也能有较好的抵抗力。
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